Formulários para adesão ao plano de saúde ou exclusão

Orientações: imprimir, preencher devidamente, assinar e encaminhar à AMPB os originais:

Para adesão

1 - Formulário de adesão

2 – Carta de orientação ao beneficiário (ANS)

3 - Termo de aceitação

Obs: Se o seu dependente for maior de idade, o mesmo é que deve preencher e assinar no local indicado (beneficiário).

Documentação

1 - Cópias da Identidade e do CPF do Titular e do Dependente

2 - Documentos que comprove o grau de parentesco

1 - Comprovante de residência ou Declaração de residência (anexar no comprovante de residência, quando não for em nome do titular)

Portabilidade de Carências

1 - Cartilha da Portabilidade de Carências

Para exclusão

1 - Formulário de exclusão

Documentação

1 – Requerimento justificando o pedido da saída

Para exclusão por motivo de óbito

1 - Formulário de exclusão

Documentação

1 – Cópia da certidão de óbito